Кардиология

Медицина: наука и практика

ЗНАЧЕНИЕ РЕГИСТРАЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ ГЛАВНОГО ВЕКТОРА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ДЛЯ ПРОГНОЗА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ КРИЗОВ

 

O. Б. Розенштейн. А. П. Темиров, В. Н. Чермуцкий.

Станция скорой и неотложной медицинской помощи, г.Владикавказ; Северо-Осетинская государственная медицинская академия

Несмотря на успехи, достигнутые кардиологи­ей в последнее десятилетие, сердечно - сосудис­тые заболевания остаются основной причиной утраты временной и стойкой трудоспособности, смертности населения. Успешная терапия боль­ных сердечно-сосудистыми заболеваниями в зна­чительной степени определяется экстренной вне-больничной медицинской помощью, влияющей на ближайший и отдаленный прогноз. Частота обра­щаемости населения Владикавказа за скорой ме­дицинской помощью по номеру «03», в связи с болезнями системы кровообращения, составляет 93,4 на 1000 населения - 37% всех вызовов при внезапных заболеваниях. Из них удельный вес ги­пертонической болезни - 18,6%, кризовых гипер-тензивных состояний - 9,3%, ХИБС -11,1%, сте­нокардии - 4,5%, ОНМК-2,2%, инфаркта миокар­да - 0,6% . Приведенные данные совпадают с та­ковыми по другим регионам РФ, включая Москву, а тенденции сохраняются десятилетиями.

Максимальная обращаемость по поводу повы­шенного артериального давления (нередко по­вторная за несколько часов), в связи с обостре­ниями гипертонической болезни и её осложне­ниями, указывает на недостаточную эффектив­ность существующей помощи и побуждает к по­иску дополнительных решений этой проблемы. Учитывая внезапность возникновения гиперто­нических кризов и необходимость их немедлен­ного купирования, следует выявить такие спосо­бы оценки динамики этого процесса, которые были бы приемлемы уже в догоспитальный пе­риод. Нами предпринимается попытка испыта­ния повторной регистрации главного вектора электрокардиограммы в качестве маркера гипер-тензии и оценки значения суммарных изменений этого параметра для прогноза эффективности

лечения гипертензивных кризов.

На этапе ССНМП могут быть применены про­стейшие методы оценки функционального состо­яния системы кровообращения, а именно: вычис­ление показателей, полученных посредством раз­работанного нами алгоритма:

1) Кл, Кп, Кл/Кп (показатели Шишмарева Ю.Н. соавт.)[1, 4];

2) УО = (Кл*Ррs*60:Рср) ± n , где УО - ударный объем, Pps- давление пульсовое, Рср -давле­ние среднее ;  n=по­правка - переменная, зависящая от поло­жения электрической оси [2];

3) МОК= УО*ЧСС, где МОК - минутный объём крови, ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 минуту, МОКд=0,8*ЧСC*ВЕС(кг), где МОКд - минутный объём крови (должный), ДМОК=ДОО/281,где ДОО - должный основ­ной обмен, ДМОК - должный минутный объем крови [3];

4) ОПСС = Рср*1332*60: МОК, где ОПСС - об­щее периферическое сопротивление сосудов (формула Пуазейля) [3];

5) УИ= УО/S м², СИ=МОК/Sм², где УИ - ударный индекс, СИ- систолический индекс, Sм²- пло­щадь тела по номограмме Dubois [3], соотно­шения Werler e_o/w по уравнению: e_o/w = Pps/ Pcp*D [3], где e_o/w - отношение энергии об­щего упругого сопротивления сосудов к энер­гии, затрачиваемой на трение в прекапиллярах, характеризующее экономичность работы сердца, Pps - давление пульсовое, Рср - давле­ние среднее, D - время диастолы в секундах. n - направление  и величина ЭДС во фронтальной плоскости.

Южно - Российский медицинский журнал № 1-2/2000

20

Медицина: наука и практика

Обследовано 30 больных гипертонической болезнью (ГБ) - 18 мужчин и 12 женщин, сред­ний возраст - 64±2,6 г. Из них один больной об­следован до и во время внезапно возникшего эпилептиформного приступа, сопровождавше­гося гипертензией. Один больной страдал ГБ I степени, семь - ГБ III степени и 22 - ГБ II степе­ни. Всем больным проводилось неоднократное ЭКГ - обследование в 12-ти общепринятых от­ведениях и измерение артериального давления методом Короткова, вычисление соотношения s_o/w и УО.МОК, МОКд, ДМОК, СИ, УИ, ОПСС, Кл/Кп по предлагаемому алгоритму до и на вы­соте криза, до и на пике действия фармаколо­гического агента. Больных, не имеющих элект­рокардиограмм, зарегистрированных на высоте базального артериального давления, в исследо­вание не включали.

Выбор лекарственного препарата осуществ­лялся по клиническим признакам, соответству­ющим гемодинамическому варианту криза.

Результаты и обсуждение

Степень суммарного отклонения главного вектора по амплитуде существенно разнилась (от 7 до 24%), оно зарегистрировано у 29 из 30 боль­ных уже при беглой визуальной оценке элект­рокардиограмм. Лишь в одном случае наблюда­ли уменьшение амплитуды зубцов R и S после купирования гипертонического криза, что было связано с ликвидацией развившейся на его вы­соте «преходящей блокады» ветвей ЛНПГ. В го­ризонтальной плоскости также в 29 случаях из 30 отмечена регрессия суммарной амплитуды зубцов R и S на высоте развившегося гипертен-зивного эпизода и рост амплитуды на высоте его купирования (в среднем на 12%). В обеих плос­костях после «возвращения» АД к базальным значениям дальнейшего роста амплитуды зуб­цов не отмечено, даже при продолжающейся ин-фузии нитроглицерина и ганглиоблокатора. Вы­явлена высокая корреляция с изменением соот­ношения Кл/Кп и направлением отклонения главного вектора во фронтальной плоскости (р<0,005). Роет соотношения совпадал с откло­нением « влево», а уменьшение - «вправо». В 2-х случаях направление главного вектора после купирования криза не соответствовало этой тен­денции, снижение АД оказалось кратковремен­ным; потребовалось дополнительное введение лекарственных средств, после чего последова­ло возвращение 2-го и 3-го векторов в «докри-зовое положение». Направление отклонения главного вектора изменялось в широком диапа­зоне (от 3 до 60°), однако средне-арифметичес­кое отклонение составило > 19°, что, в большин­стве случаев, может оцениваться визуально. Между тем, на электрокардиограммах, зарегис­трированных до предполагаемого пика фарма­кологического действия, даже при снижении уровня систолического и диастолического дав­ления на 10-30 мм.рт.ст., увеличение суммарной амплитуды зубцов «R» и «S» зарегистрировано не было, чаще наблюдали некоторое увеличение зубца S в III и VI,V2 отведениях, при регрессии суммарной амплитуды зубца R в Вильсоновс-ких отведениях. Значимое изменение уровня артериального давления сопровождалось изме­нением суммарной амплитуды зубцов R и S электрокардиограммы во фронтальной и гори­зонтальной плоскостях. У больных с различны­ми вариантами клинического течения гипертен-зивных кризов эти изменения одинаково разно-направлены по величине - повышение уровня АД сопровождалось уменьшением суммарной амплитуды, а снижение - увеличением. При этом тенденцию к нормализации соотношения Кл/Кп (Н«3) и возвращение главного вектора в «докризовое положение», по-видимому, следу­ет считать благоприятной. Противоположные сдвиги - отсутствие роста амплитуды зубцов «R» и «S», однонаправленные изменения в соотно­шении Кл/Кп и смещение главного вектора от «докризового положения» - указывали на не­адекватность проводимого лечения даже при ус­ловии снижения АД до базального уровня, ко­торое оказывалось «нестойким» и, как прави­ло, не сопровождалось устранением всех пато­логических симптомов и нормализацией соот­ношения e_o/w, а значительно превышало 1. Кор­рекция лечебно-диагностической тактики осу­ществлялась с учетом варианта гемодинамики,

Южно - Российский медицинский журнал № 1-2/2000

21

 

Кардиология

Медицина: наука и практика

выявленного по предлагаемому алгоритму, по­средством повторного изучения изменений ос­новных показателей на фоне «первой» или «вто­рой» волны фармакологического действия. Пос­ле чего наблюдали закономерную динамику со­отношения Кл/Кп; s_o/w«0,7-l, что указывает на снижение энергетических затрат на транспорт крови, а также приближение вычисленных зна­чений УО, МОК, ОПСС, СИ и УИ к должным, сопровождающимся ростом суммарной ампли­туды зубцов R и S электрокардиограммы. Сле­дует отметить, что возвращение главного век­тора в «докризовое положение» совпадало по времени с исчезновением, так называемого, зву­кового феномена «провала» у всех четверых больных, имевших это явление на высоте кри­за, что может быть связано с ограничением ре-гургитации крови в левый желудочек в связи с уменьшением степени относительной аорталь­ной недостаточности [3].

На точность электрокардиографических зак­лючений, базирующихся на «вольтажных» при­знаках, влиял уровень изменяющегося артериаль­ного давления.

Патофизиологическими механизмами изме­нения электродвижущей силы сердца на различ­ных гемодинамических уровнях функциониро­вания системы кровообращения могут быть: ме­няющаяся степень коронарного кровотока [6], влияющая на величину перфузии миокарда и опосредованно - на направление проведения им­пульса и мощность сокращений; интракардиаль-ная и экстракардиальная регуляция, влияющая на геометрию левого желудочка, а также изменение биофизических свойств внутрисердечной и периферической крови. Не исключено также, что на полярность главного вектора и выявлен­ную неравномерность изменений амплитуды его составляющих в различных гемодинамических условиях, влияет изменение характера сокраще­ний сердечной мышцы (или её фрагментов), за­висящее от величины компенсаторного резерва миокарда.

Таким образом, изменение суммарной ампли­туды зубцов R и S и степень отклонения главно­го вектора на высоте развивающейся гипертензии и её фармакологической коррекции могут рассматриваться как маркеры этого процесса, позволяющие контролировать эффективность избранной лечебно-диагностической тактики на догоспитальном этапе.

Литература:

1. Борисов ГА. «Применение сердечных гликозидов в усло­виях поликлиники», «Тер. Архив», №1,1993г, стр. 52-54.

2. Розенштейн Ю.Б., Биченов Р.Г., Чсрнуцклй В.Н. «Ал­горитмы выбора оптимального варианта коррекции не­которых состояний в условиях острого дефицита ин­формации.». Сборник научПых работ СОГМА, ч. 7, VARIA,crp.42-44, Владикавказ, 1999г.

3. Савицкий И.Н. «Биофизические основы кровообраще­ния и клинические методы изучения гсмодинамики", Ленинград, Медицина, 1974г.

4. Шишмарев Ю.Н., Локтев А.С.,Силин А.В. и др. «Метод количественной оценки сократительной функции миокар­да» //Военно-медицинский журнал,№11,1982г с. 26-29.

5. А.Б. де Луна «Руководство по электрокардиографии», М. .Медицина, 1993г.

6.  Ishikawa К, Berson A.S., Pipbeger H.V «Electitxaidioqraphic chanqes due to cardiac enlargament»//Am. Heart J, 1971,81,635.