4. Следующей стадией ИМ является развитие изменений в кардиомиоцитах кровоснабжаемой области на границе с зоной нек-роза. Для нее xарактерно формирование периинфарктной зоны, в которой обратимые повреждения клеток могут сопровождаться пере-ходом в необратимые и происходит медленная и постепенная гибель клеток. В цитоплазме таких клеток большое количество липидных включений и повышенное содержание СЖК, ДК И МДА, что указывает на активацию процессов ПОЛ, однако не за счет взаимо-действия кислородных радикалов с липидами мембран клеток, кото-рые имеют определенные химические связи и составляют наружные слои сарколемм, а за счет окисления свободных липидов / неэстере-цированные жирные кислоты имеют двойные связи и легко поддаются окислению / в большом количестве находящихся в клетках. В данном случае радикалы кислорода участвуют в процессах нейтра-зации действия избыточного содержания липидов в клетках, патогенетическая роль, которых известна. Причем этот процесс протекает не с усиленным накоплением активных промежуточных продуктов / окисленных форм липидов /, способных оказывать дестабилизирующее и разрушающее действие на мембраны клеток, а по пути образования малоактивных и легко выводимых веществ. доказательством сказанного может служить отсутствие гибели клеток даже в период наибольшей активности ПОЛ, что было бы невозможно при присутствии в клетках значительной концентрации окисленных форм липидов. С целью самозащиты от воздействия СЖК на внутриклеточные процессы в цитоплазме клеток происходит отграничение избытка липидов от контакта путем образования липидных капель.

5. Для данного периода ИМ свойственно повреждение сосудистых стенок и, как результат этого, выход в кровь крупномолекулярных соединений, таких, например, как КФК и миоглобин. Появление этих веществ в крови при ИМ, не сопровождающемся восстановлением кровотока, является отражением не только повреждения целостности сосудов, но и повреждения сарколемм и гибели кардиомиоцитов в кровоснабжаемой зоне, следовательно, КФК и миоглобин являются маркёрами данных повреждений, а увеличение их в крови может являться критерием нецелесообразности проведения тромболитической терапии. Восстановление кровотока в данный период чревато развитием реперфузионныx повреждений, что легко объяснимо. Во-первых, тромболитическая терапия приводит к восстановлению кровотока в области миокарда, где все клетки погибли / что, естественно, не приведёт к оживлению клеток /, а, следовательно, учитывая наличие повреждённых сосудов, в кровь устремляются крупномолекулярные вещества, способные оказать патогенетическое действие на работу сердца. Такими веществами могут являться соединения, видоизменившиеся или образовавшиеся в результате протекающих в зоне ишемии некротических процессов. Ряд авторов в последние годы к таким соединениям относят миоглобин, что выглядит весьма убедительно. Несмотря на то, что проведение тромболитической терапии на данном этапе не всегда оправдано, использование средств, предотвращающих усиление процессов свертывания и тромбообразования, будет тормозить увеличение размеров неперфузируемой зоны и следовательно, в определённой мере, уменьшать окончательные размеры ИМ.

6 Наличие периинфарктной зоны определяет и тактику проведения терапевтических мероприятий. С целью воздействия на метаболизм клеток этой зоны и оказания протекторного действия на мембраны клеток в настоящее время используемся достаточно большой арсенал средств. Это и бетта-блокаторы, и вазодилятаторы, и препараты, влияющие на энергетику клеток и т.д. Однако, эффективность всех применяемых веществ ограничивается временем от начала их использования и размерами формирующейся периинфарктной зоны. Важным является и то, что когда периинфарктная зона имеет самые большие размеры, и даже когда формирование окончательных размеров ЗН /происходит быстрая гибель клеток этой зоны/, не происходит гибели организма. Этот факт объясняет, почему независимо от качества проведенного терапевтического воздействия не уменьшаются показатели летальности больных ИМ в последние годы. Даже на нашей модели экспериментального ИМ, где размеры периинфарктной зоны имеют самые большие величины и составляют 16% от массы левого желудочка, а с учетом увеличения размера НПЗ - 10% без своевременного восстановления кровотока, но при достижении максимального эффекта воздействия на периинфарктную зону, польза такой терапии будет сказываться в большей мере на реабилитации больных. Хотя для качественной реабилитации таких воздействий будет тоже недостаточно и потребуется приложение усилий для воздействия на процессы заживления.

7. Поскольку результаты исследований, проведенных нами на данной модели ИМ, свидетельствуют, что гибели животных практически не происходит в периоды существования периинфарктной зоны, то становится понятным почему возникают споры вокруг вопроса существования такой зоны. Во-первых, в условиях эксперимента мы можем брать материал для морфологических исследований в любую стадию развития ИМ, в то время как случаи гибели больных ИМ в периоды формирования периинфарктной зоны единичны. Во-вторых, получение в клинических условиях материала для морфологии сопряжено е достаточно большим промежутком времени от начала гибели больного до его вскрытия, а, следовательно, исследователи, имеющие доказательства существования этой зоны и сумевшие ее идентифицировать, получили материал именно в период развития ИМ, характеризующего формированием периинфарктной зоны. И к третьей сложности идентификации периинфарктной зоны можно отнести то, что она существует даже в экспериментальных условиях только в определенные .этапы развития ИМ.

8. Внешний обзор клеток с помощью электронной микроскопии позволяет характеризовать стадию развития ИМ, на которой был взят материал для анализа. Так, если в поле зрения встречаются клетки с внутриклеточными структурами без существенных изменений, но их внешние мембраны разрушены, а также клетки с неповрежденными мембранами и внутренними структурами, но с практически полным отсутствием гранул гликогена, то это соответствует стадии развития ИМ, характеризующейся гибелью клеток некро-воснабжаемого миокарда. Появление клеток с липидными включениями соответствует периоду начала гибели клеток кровоснабжаемой зоны и формированию периинфарктной зоны. Наличие клеток с видимым лизисом в цитоплазме и существование пустых пространств будет характеризовать этап формирования окончательных размеров ИМ и исчезновения периинфарктной зоны.

9. Формирование окончательных размеров ИМ совпадает с исчезновением периинфарктной зоны, а активация процессов заживления и созревания рубцовой ткани вновь сопровождается появлением периинфарктной зоны, липидных капель в цитоплазме клеток и активацией ПОЛ. Однако на поздних этапах развития ИМ не происходит гибели клеток / если- нет осложнений /, но формируется новая система кровоснабжения и иннервации, в отличие от ранних сроков, когда происходит постоянная, медленная гибель клеток на фоне ухудшения кровоснабжения за счет увеличения размеров НПЗ. То есть периинфарктная зона в более поздние периоды представлена в ином качестве. Таким образом, можно говорить, что периинфарктная зона не является статичным образованием, сопутствующим течению ИМ, а формируется и исчезает в зависимости от условий, благоприятствующих жизнеспособности клеток, находящихся в переходном состоянии между жизнью и смертью. Поскольку процессы синтеза и деления клеток протекают при рН, находящимся в кислой области, а дыхание и аэробные процессы в нейтральной, то активные формы кислорода и участвуют в регуляции оптимума рН. Возможность регулировать эти процессы позволит действенно влиять на реабилитацию больных ИМ. В периоды развития ИМ, когда присутствует периинфарктная зона, необходимо проведение мероприятий, способных удалять избытки липидов в цитоплазме клеток.

10. Суммируя все положения можно заключить, что развитие ИМ проходит определенные стадии, на которых необходимо проведение определенных лечебных мероприятий, эффективность которых будет зависеть от своевременности использования тех или иных средств и правильного пользования критериями, характеризующими эти стадии, недостаточно проведение какого-то одного мероприятия, а требуется комплексное воздействие в порядке смены стадий. Каждое отдельно взятое, даже высокоэффективное средство, позволит скорректировать только малую часть патологических процессов, протекающих на протяжении всех этапов развития ИМ.