Информативность диагностики инфаркта миокарда  по плотности крови на  догоспитальном  этапе.

Ранняя  диагностика  инфаркта  миокарда  (ИМ)  является  одним  из  основных  факторов  его  успешного  лечения.  При  своевременно  поставленном  диагнозе  можно  немедленно  начать  терапию,  направленную  на  ограничение  очага  некроза,  профилактику  и  купирование  фатальных  аритмий,  предотвращение  острой  недостаточности  кровообращения,  а  также  обеспечить  своевременную  госпитализацию  больных.  Высокая  информативность  ферментной  диагностики  приходится  на  период  от  6  до  12 ч  от  начала  ангинозного  приступа,  а  это  достаточно  длительный  промежуток  времени, в  течение  которого  должны  проводиться  необходимые  мероприятия.  Чувствительность  данных  ЭКГ  при  высокой  их  специфичности  на  ранних  этапах  развития  ИМ  не  превышает  53 %,  а  повторное  электрокардиографическое  исследование  показательно лишь  в 64 - 80 %  случаев;  более  чем  у  1/4  больных  ИМ,  подтверждённым  на  аутопсии,  не  выявляются  прижизненные изменения  ЭКГ.

Данным  способом  определения  плотности  крови  обследованы  422  больных,  из  них  154  с  ИМ.  Среди  обследованных  были  больные,  страдавшие  не  только  заболеваниями,  при  которых  затруднена  дифференциальная  диагностика  с  ИМ  (нестабильная  стенокардия,  стенокардия  напряжения,  постинфарктный  кардиосклероз,  нарушение  ритма  в  проводимости  с  псевдоинфарктными  изменениями  ЭКГ  и  т. д.),  но  и  ишемией  различного  генеза  и  процессами  тромбообразования  в  других  органах  (облитерирующий  атеросклероз  нижних  конечностей,  1  больной  с  панкреонекрозом,  ишемические  поражения  головного  мозга  в  результате  тромбоэмболий  и  кровоизлияния,  тромбоэмболия  лёгочной  артерии  и  т. д.).

Результаты  и  обсуждение

У  здоровых  и  у  больных  без  выраженной  гипоксии  тканей  капля  крови  при  соприкосновении  с  поверхностью  РХН  приобретает  форму  кольца  во  всех  использованных  концентрациях  (возможны  и  некоторые другие варианты  "поведения"  капли  на  поверхности  раствора).  Капля  крови  некоторое  время  остаётся  на  поверхности  РХН,  а  в  дальнейшем  начинает  растворяться,  окрашивая  раствор  в  розовый  цвет.  Выпадение  на  дно  пробирки  осадка  отмечается  более  чем через  10  мин.

При  состояниях,  связанных  с  гипоксией  тканей  (сахарный  диабет,  бронхиальная  астма  с  длительным  периодом  приступа,  недостаточность  кровообращения  П  и  Ш  степени  и  др.),  а также  при  состояниях,  сопровождающихся  дегидратацией  (травматический  шок,  ожоги  П  и  Ш  степени),  капля  крови  на  поверхности  раствора  образует  кольцо  и  начинает  интенсивно  распадаться  на  мелкие  составные  части,  которые  в  первую  же  минуту  оседают  на  дно  пробирки  в  виде  осадка.

При  ИМ  вместе  с  образованием  кольца  наблюдается  погружение   содержимого  капли  в  РХН  на  глубину  более  0,5  см  с  последующим распадом  на  мелкие  составные  части.  Образование  осадка  также происходит  в  1-ю  минуту.  При  крупноочаговом  ИМ  встречаются  случаи  выпадения  капли  без  образования  кольца,  в  виде  падающего  камня.

Информативность  диагностики  описанным  выше  методом  имела  определённые  преимущества  не  только  перед  ферментативным  анализом,  но  и  перед  электрокардиографическим  исследованием  (см. Табл. №9.).  Так,  у  10  больных  капля  крови  "вела"  себя  в  РХН  аналогично  описанию,  характерному  для   ИМ,  в  то  время  как  ЭКГ  и  биохимические  анализы  не  свидетельствовали  об  ишемии  миокарда.  В  дальнейшем  во  всех  этих  случаях  наличие  ИМ  подтвердилось.  Ложноположительные  пробы  отмечались  лишь  в  концентрациях  РХН  9,2 %  и  только  у  больных  с  нестабильной  стенокардией  и  кардиосклерозом.

                                                                                                                                Таблица  № 9

Чувствительность  (в  %)  различных  методик

диагностики  инфаркта  миокарда

Погружение  капли  крови  в  концентрациях  раствора  9,4 %  и  9,6 % и ( выше ) из  422  больных,  обследованных  отмечались  только  при  ИМ.

Особый  интерес  представляет  случай,  когда  у  больного  в  момент  поступления  отмечалась  переходящая  субэпикардиальная  ишемия  миокарда;  проба  на  ИМ  с  каплей  крови  была  положительной.  Диагноз  ИМ  по  данным  повторной  ЭКГ  и  ферментного  анализа  был  отвергнут,  но  на  следующий  день  подтвердился.  Предлагаемый  метод  позволил  диагностировать  ИМ  у больного  с  блокадой  правой  ножки  пучка  Гиса,  когда  ЭКГ  была  неинформативна.  В  случае  создания  искусственной  блокады  проба  была  отрицательной.  Проба  оказалась  положительной  при  неинформативности  других  диагностических  критериев  у  1  больной  через  1  ч  после  ангинозного  приступа.  Через  12 ч  у  больной  развился  кардиогенный  шок  с  летальным  исходом;  наличие  ИМ  подтвердилось  на  вскрытии.

Как  указывалось  выше,  при  нестабильной  стенокардии  отмечены  наиболее  близкие  к  ИМ  результаты  пробы.  Среди  обследованных  нами  было  2  больных  с  нестабильной  стенокардией,  у  которых  ИМ  развивался  на  3-и  сутки  после поступления  в  стационар.  Капля  крови  этих  больных  погружалась  в  РХН  с  концентрацией  9,2 %  при  всех  сроках  исследования,  предшествовавших  возникновению  ИМ.  Можно  предположить,  что  лечение,  проводившееся  больному,  не  способствовало адекватной нормализации  реологических  свойств  крови,  в  результате  чего  развился  ИМ.  У  больных  с  нестабильной  стенокардией,  у  которых  отмечалось  погружение  капли  в  РХН  с  концентрацией 9,2 %  в  момент  первого  исследования,  но  в  дальнейшем  не  происходило  увеличение  плотности  крови,  а  наоборот,  происходило  её  уменьшение,  ИМ  не  развивался.

4  раза  проба  на  ИМ  дала  ложноотрицательный  результат.  В  2-х  случаях  из  4-х в  момент  обследования  неинформативными  были  и  все  остальные  критерии  диагностики  ИМ.  Возможно,  гибель  клеток  миокарда  наступила  несколько  позднее  момента  обследования.  В  3-ем  случае  на  ЭКГ  отмечались  ишемические  повреждения  миокарда,  однако  только  повторная  проба  с  каплей  крови  оказалась  положительной, в 4-ом случае ОИМ сопровождался гипохромной анемией.(сопутствующее кровотечение ).

Поскольку  ферментативная  диагностика  проводится  в  стационаре  и  наиболее  информативна  через  12  часов  после  ангинозного  приступа, её не используют на догоспитальном  этапе .Метод определение прироста концентрации миоглобина определяемого посредством РПГА с диагнотикумом к нему наиболее информативен по истечению 12 часов от начала развития очага некроза.  К его  недостаткам  нужно  отнести  то,  что  он  не  является  строго  специфичным  для  ИМ,  а  учёт  результатов  затрудняется  внутримышечными  инъекциями, электроимпульсной  терапией.  Тем  не менее,  он  является  важным  дополнением  к  электрокардиографическому  методу,  особенно  при  атипичном  течении  ИМ,  отсутствии  признаков  повреждения  и  некроза  на  ЭКГ.  Тест  наиболее  чувствителен  в  сроки  от  6  до  12 ч  от  начала  заболевания.  По  уровню  миоглобина  можно  судить  об  обширности  ИМ  (см. Табл.№ 10).  Электрокардиографическая  диагностика  нередко  бывает  затруднительной  вследствие  перенесённых  ранее  инфарктов,  наличия  аритмий,  блокады  ножек  пучка  Гиса,  а  также  из-за  особенностей  локализацией  очага  невроза.

На  основании полученных  данных  можно  говорить  о  том,  что  повышение  плотности  крови  не  зависит  от  локализации  очага  некроза,  но  отмечается  некоторая  корреляция  с  размерами  этого  очага. При инфарктах миокарда передней локализации содержание миоглобина в сыворотке крови оказалась выше, чем при инфарктах иной локализации в сопоставимые сроки от начала его развития. Однако различия не были статистически достоверны.

                                                                                                                                Таблица  № 10

Уровень  миоглобина  в  сыворотке  крови  и  моче

при  инфаркте  миокарда  и  стенокардии

Анализ  историй  болезни  свидетельствует,  что  все случаи  гипо-и- гипердиагностики  ИМ  были  обусловленны  сложностями  разграничения  форм  ИБС,  т. е.  Трудности  возникали,  если  электрокардиографический  метод  не  давал  достаточной  информации.  Следствием  этого  явилась  в  ряде  случаев  поздняя  госпитализация,  что,  безусловно,  отягощает  течение  и  прогноз  заболевания.

Таким  образом,  апробированный  способ  диагностики  ИМ  имеет  практическую  значимость,  легко  воспроизводим,  информативен  и  при  неинформативности  ЭКГ  может  использоваться  врачами,  особенно в догоспитальный период.

                                   Оценка  диагностической  значимости  некоторых  методик  диагностики  инфаркта  миокарда  в  догоспитальный  период.

Обследовано  103  больных  с  предполагаемым  острым  инфарктом  миокарда  (ОИМ)  в  возрасте  от  38  до  76  лет;  68  мужчин  и  35  женщин.  Средний  возраст     59  лет  и  20  практически  здоровых  лиц:  14  мужчин  и  6  женщин.   Средний  возраст    58  лет.  Все  больные  обслужены  кардиологической  бригадой  "Скорой  помощи"  не  позднее  12  часов  от  момента  появления  грудных  болей  и  доставлены  в  1-е  кардиологическое  отделение  РКБ  г. Владикавказа,  где  диагноз  ОИМ  верифицирован  динамическим  наблюдением,  мониторингом  ЭКГ,  исследованием  активности  ферментов  у  82 больных.  У  21-го больного  диагноз  ОИМ  не  подтверждён  и установлены  другие  формы  ИБС  (У 11 - нестабильная  стенокардия  и  у  10  -  ИБС  атеросклеротический  и  постинфарктный  кардиосклероз  с  нарушением  ритма  и  проводимости.

Как  видно  из  таблицы  № 11 суммарная  диагностическая  чувствительность  по  инфаркту  миокарда  максимальная  при  использовании  в  качестве  диагностического  критерия  изменение  плотности  крови.  В  этот  период  (до  12  часов)  она  выше  базовой  методики - ЭКГ  -  обследования,  более  чем  на  14 %.  Диагностическая  специфичность  изменения  показателя  плотности  крови  идентична  методике  обнаружения  прироста  миоглобина  в РПГА  с  диагностикумом  к  нему  и  только  на  5 %  ниже  электрографического  обследования.  Хотя  обе  методики  уступают  на  5 - 10%  в диагностической  специфичности  ферментативному  анализу  они  имеют  определённые  преимущества,  так  как  результаты  могут  быть  получены  немедленно, а  не  ретроспективно  как  в  последнем  случае.

                                                                                                                                Таблица  № 11

Оценка диагностической значимости  некоторых  методик  диагностики  острого  инфаркта  миокарда  в догоспитальный  период  (до  12 часов) в группе  больных,  доставленных  в  стационар  с  диагнозом  возможный  инфаркт  миокарда.

(Примечание:  до  1  часа  -  22  больных;  до  3  часов  -  20  больных;  до  6  часов  -  20  больных;  до  12  часов  -  20  больных;  диагноз  отвергнут  у  21  больного.)

Кроме того,  диагностическая  специфичность  изменения  показателя  плотности  крови  в  первые  3  часа  заболевания  выше  электрокардиографического метода, в то время, как чувствительность  остальных  методик  в  этот  период  равна  0.  По  этой  же  причине,  диагностическая  значимость  отрицательных  результатов  методики  обнаружения  изменения  показателя  плотности  крови  на  48 %,  53 %  и  почти  70 %  выше, чем  диагностическая  значимость  отрицательных  результатов  повышения  активности  КФК,  Mb-КФК  и  ЛДГ  соответственно.  Диагностическая  значимость  отрицательных  результатов  изменения  показателя  плотности  крови  на  40 %  выше  диагностической  значимости  электрокардиографического  обследования  и  почти  на  54 % выше  диагностической  значимости  отрицательных  результатов  прироста  концентрации  миоглобина  в  сыворотке  крови  определяемой  посредством  РПГА  с  диагностикумом.  При  этом  диагностическая  значимость  положительных  результатов  всего  на  1 - 3 %  ниже  диагностической  значимости  положительных  результатов  обнаружения  повышения  активности  кардиоспецифических  ферментов.  Диагностическая  значимость  положительных  результатов  содержания  миоглобина  в  крови  не  ниже  электрокардиографического  обследования.  Следовательно,  обнаружение  прироста  концентрации  миоглобина  может  с  успехом  применяться  в  случаях,  когда  электрокардиографическая  диагностика  затруднена.  Как  следует  из  таблицы  № 11  диагностическая  значимость  методики  определения  изменения  плотности  крови  значительно  выше других  базовых  методик.