Некоторые особенности ранней диагностики и

неотложной помощи больным кардиологического профиля в догоспитальный период. 

1. Актуальность.  Несмотря  на  успехи,  достигнутые  кардиологией  в  последнее  десятилетие,  продолжается  удельный  рост  смертности  от  сердечно-сосудистых  заболеваний  в  экономически  развитых  странах.  Так,  каждый  четвёртый  взрослый  житель  планеты  страдает  гипертонической,  а  каждый  второй  -  ишемической  болезнью  сердца.  Смертность  от  сердечно-сосудистых  заболеваний,  в  частности  от  инфаркта  миокарда  остаётся  выше,  чем  от  любой  другой  патологии.  В  то  же  время  внедрение  в  клиническую  практику  новых  групп  высокоэффективных  фармакологических  агентов  открывает  новые  возможности  для  предотвращения  и  лечения  тяжелых  осложнений  этих  болезней.  Необходимость  своевременного  введения  некоторых  препаратов  диктуется  открывающимися  возможностями  снижения  летальности  от  этих  заболеваний.  В  этих  условиях  значительно  повышается  практическая  значимость  лечения  больных  сердечно-сосудистыми  болезнями  в  догоспитальный  период.

2. Цель  исследования.  Повышение  эффективности  лечения.  Изучение  возможностей  прогнозирования  и  предотвращения  осложнений  гипертонической  и  ишемической  болезней  сердца  в  условиях  работы  кардиологической  бригады  "Скорой  помощи".

 3. Задачи:

    I.  Изучить  значение  биофизического  показателя  плотности  крови  для  ранней  диагностики  инфаркта  миокарда.  Сопоставить  информативность  показателя  с  результатами  электрокардиографического  и  лабораторного  исследования  в  различные  сроки  от  начала  развития  острого  инфаркта  миокарда.

    П.  Изучить  значение  определения  концентрации  миоглобина  в  моче  и/или  сыворотке  крови  для  диагностики  инфаркта  миокарда;  дифференциальной  диагностики  различных  форм  ИБС  и  заболеваний,  сопровождающихся  болями  в  груди  другой  этиологии  в  догоспитальный  период.

    Ш.  Изучить  значение  сочетанного  определения  концентрации  миоглобина  в  моче  и  сыворотке    крови  (посредством  РПГА с диагностикумом), определения  плотности  крови  пробирочным  методом,  вычисления  вегетативного  показателя  ритма  с целью  идентификации  больных  для  тромболитической  терапии.

    IV.  Изучить  возможность  использования  простейших  физических  (расчётно-сфигмометрических)  методов  оценки  состояния  гемодинамики и кратковременного мониторинга аритмий  при  лечении  больных  кардиологического  профиля  препаратами,  влияющими  на  хронотропную  и  инотропную  функцию  сердца  в  догоспитальный  период.

Методы  исследования.

Плотность  крови  определяли  пробирочным  методом,  помещая  каплю  крови  в  растворы  хлористого  натрия  с  концентрацией:  8,8;  9,0;  9,2;  9,4;  9,6;  10,0  (7  разведений).  (Готовить  растворы  более  высоких  концентраций  не  целесообразно  из-за  немедленного  гемолиза эритроцитов в более концентрированных растворах.)  Гипертонический  раствор  хлористого  натрия  с  концентрацией  9,0%  соответствует  плотности  нормальной  человеческой  крови  (9,0%  - 1,058 - 1,064 г/см³). Каждое  последующее  разведение  отличает  от  предыдущего  разность  по  плотности  равная  0,023  г/см³).  Принцип  регистрации  изменения  плотности  крови  путём  помещения  исследуемых  образцов  в  растворы  с  заданной  концентрацией,  в  частности  при  острой  кровопотере,  известен  и  описан  в  литературе         (             ).

Свежеприготовленные  гипертонические  растворы  хлористого  натрия  указанных  концентраций  помещали  в  одинаковые  10  мл  градуированные  пробирки,  установленные  в  штативе.  Цельную  кровь  в  количестве  1  мл  забирали  сухими    шприцами  с  силиконовым  покрытием  или  разовыми  пластиковыми  из  периферической  или  центральной  вены.  (У  экспериментальных  животных  кровь  забирали  из  хвостовой  вены  и  после  декапитации).  После  замены  иглы  (иглы  для  внутримышечных  инъекций)  капли  крови,  начиная  со  второй,  вносили  последовательно  в  каждую  пробирку,  начиная  с  седьмой  (справа  налево)  и  наблюдали  "поведение"  капли  в  растворах.  Определения  проводили  немедленно  (не  позднее  30-й  секунды)  после  забора.  Капли  крови  вносили  в  растворы  непосредственно  у  их  поверхности   (т.к.  капли  должны  погружаться  {или  не  погружаться}  в  раствор  под  воздействием  силы  собственной  тяжести.

Различали  3  варианта  "поведения"  капли  крови  в  растворах:

а) в  виде  "кольца"  на  поверхности  или  погружающегося - (не всплывающего  до  разрушения);

б) в  виде  "падающего  камня"  (капля  погружалась  не  разрушаясь,  комком).

в) в  виде  "веера"  веерообразное  разрушение  капли  от  поверхности      или  после  погружения  на  глубину   более  5  мм.

Все  три  варианта  считали  информативными  для  инфаркта  миокарда,  если  погружение  состоялось  в  пробирках  с  концентрацией  9,4%  и  выше  более  чем  на  5 мм  (до  разрушения  капли).

Концентрацию  миоглобина  в  моче  и/или  сыворотке  крови  определяли  посредством  реакции  пассивной  гемагглютинации  с  диагностикумом,  разработанным  в  Горьковском  НИИ  эпидемиологии  и  иммунологии.  (Сыворотку   получали  центрифугированием  негепаринизированной  крови  -  в  течении  5  минут  -  3  тыс.  об. мин),  мочу  забирали  катетером.  Определение  проводили  в  планшетах  для  иммунологических  реакций.

(Диагностикум  представляет  собой  взвесь  обработанных  особым  образом  куриных  эритроцитов  стабилизированных  антителами  к  миоглобину.)

Реакция  оценивалась  качественно  и  количественно  -  через  15  минут  в  моче  и  через  20  -  в  сыворотке  крови.  Значимым  для  установления  диагноза  острого  инфаркта  миокарда  считали  повышение  уровня  миоглобина  более  160  нг/л,  что  проявлялось  появлением  характерных  кольцевидных  образований  "зонтиков"  -  в    лунках    пластины,    начиная  с  9 ^ой,    что   соответствует  титру  1 : 256.

У  ряда больных,  обслуженных  бригадой  ССНМП  в  первые  12  часов  заболевания  (от  момента  возникновения  болей  за  грудиной)  из  вены  брали  пробы  крови  и  ретроспективно  изучали  активность  сывороточных  ферментов  (КФК,  mb-фракции  КФК,  ЛДГ  по  наборам  ЧССР  согласно  общепринятым  методикам  на аппарате  "СФ-46"  (спектрофотометр)  -  (фотокалориметрическим  способом).

Гематокрит  определяли  центрифужным  методом  (10  минут  -  1500  об/мин.).  Всем  больным,  поступившим  в  блок  интенсивной  терапии,  проводился  комплекс  общеклинических  и  биохимических  исследований  (общий  анализ мочи,  крови,  рентгенография,  электрокардиографическое  обследование,  протромбиновый  индекс,  фибриноген,  АСТ,  АЛТ,  электролиты  крови  и  т. д.).

В  догоспитальный  период  электрокардиографическое  обследование  проводилось  по  алгоритмам:  12  +  дополнительные  отведения  по  показаниям  и  12  +  Dm + V₂^п  + V₃R  (при  задне-диафрагмальных  инфарктах  миокарда).  ТЛТ  проводилась  в  соответствии  с  методикой,  изложенной  в  методическом  письме.       В. А Марков,  В. И. Кун  и  др.  -  (г. Томск  1987  г.).

По  материалам  архива  I  кардиологического  отделения  РКБ  проводился  анализ  диагностических  расхождений  кардиологических  бригад  ССНМП  и  стационара  за  1985 - 1995  гг.  Гемодинамические  показатели  у  ряда  больных  и  в  контрольной  группе  определяли  по  оригинальному  расчётно-сфигматрическому  алгоритму  и  посредством  тетрополярной  реовазографии.

Экспериментальный  инфаркт  миокарда  воспроизводили  путём  лигирования  нисходящей  ветви  левой  коронарной  артерии.  Эксперименты  проводили  на  110  белых  беспородных  крысах  массой  140 - 180  г.  Кровь  у  экспериментальных  животных  брали  из  хвостовой  вены  и  после  декапитации.  Активность  КФК  в  крови  экспериментальных  животных  определяли  стандартными  наборами  фирмы  "Boehringer  Mannheim" (ФРГ).  Наличие  инфаркта  миокарда  подтверждали  морфологическим  методом  (по  тесту  с  нитросиним  тетразолием  через  3  часа  и  более  после  перевязки  коронарной  артерии,

 Анализ диагностических расхождений кардиологических бригад с врачами палаты интенсивной терапии по инфаркту миокарда.

Анализ  числа  диагностических  расхождений  кардиологических  бригад  Владикавказской  станции  скорой  помощи  и  стационара  за  1986 - 1995  гг (см.  Табл. № 1)  позволяет  утверждать,  что  вопросы  ранней  диагностики  инфаркта  миокарда  не  являются  решёнными.  Так  среднеарифметический  процент  диагностических  расхождений  за  десятилетие  составляет  30,11%  (На  долю  гиподиагностики  приходится  11,15%,  а  гипердиагностики  18,96%).  Устойчивой  тенденции  к  снижению  показателей  гипо-  и  гипердиагностики  не  наблюдается.  Некоторое  снижение  процента  гиподиагностики  (на  2,17%)  в  1989 - 1991  гг  по  сравнению  с  1986 - 1988  гг  и  рост  показателя  гипердиагностики  в  тот  же  период  (на  8,97%)  обусловлен  приближением  специализированной  кардиологической  помощи  к  населению  (В  период  с  1986  по  1988  гг  в  одну  смену  работали  2  кардиологические  бригады,  с  1989  по  1991  гг  такое  же  количество  населения  -  340  тысяч  жителей  обслуживали  4  кардиологические  бригады)  и  повышением  оперативности  кардиологических  бригад.  Среднеарифметические  значения  показателей  гипо-  и  гипердиагностики  за  1992 - 1995  гг  приближается  к  средним  за  десятилетие  (соответственно  11,0%  и  19,125%),  что  также  связано  с  организационными  причинами  (Рост  населения  и  заболеваемости  ИБС).

 Таблица  №1

 Диагностические  расхождения кардиологических
бригад ССНМП г. Владикавказа с кардиологи-ческим отделением 
РКБ РСО-А за 1986 - 1995 гг с %

Таким  образом,  несмотря  на  существенные  различия  в  организации   кардиологической  службы ССНМП амплитуда  показателя  гиподиагностики  (13,5%  в  1996 г.  и  9,2%  в  1992  г.)  не  превышает  4,3%.  В  то  же  время  амплитуда  показателя  гипердиагностики  составила  13,8%  (12,3%  в  1986 г.  и  25,1%  в  1989  г..).  Очевидно,  что  снижение  нагрузки  на  кардиологические  бригады  вдвое  не  приводит  к  адекватному  повышению  качества  диагностики  инфаркта  миокарда,  что  по-видимому  связано  с  ограниченными  разрешающими  возможностями  электрокардиологического  метода  обследования  больных  в  условиях  работы  кардиологической  бригады  скорой  помощи.

По  данным  М. С. Кушаковского  и  Т. С. Денисовой  (1986  г.)  чувствительность  электрокардиологического  обследования  по  инфаркту  миокарда  у  больных  в  сроки  до  1  часа  от  возникновения  болей  за  грудиной  составила  51 - 65%.  Такая  амплитуда  показателя  может  быть  связана  с  субъективными  условиями  (региональные  особенности  организации кардиологической  службы  и  квалификацией  медицинского  персонала).  Поэтому  нами  отдельно  анализировалась  диагностическая  работа  одной  кардиологической  бригады  скорой  помощи.  Очевидно,  что  если  выдерживаются  нормативы,  принятые  министерством  здравоохранения  России,  согласно  которым  больные  кардиологического  профиля  должны  быть  обслужены  бригадой  скорой  помощи  не  позднее  15  минут  после  приёма  вызова  диспетчером  0-3  процент  диагностических  расхождений  в  острейшем  периоде  заболевания  не  может быть  ниже  35%  и  хотя  в нашем  исследовании  все   больные  были  доставлены  в  стационар  (таковы  условия  учёта)  невозможно  утверждать,  что  часть  больных  инфарктом   миокарда,  особенно  с  атипичным  клиническим  течением  болезни  и  "первично  искажённой"  электрокардиограммой  оказывается  госпитализированной  своевременно.  Как  видно  из  таблицы  №2  80%  всех  диагностических  ошибок  (гипердиагностика)  в  группе  больных,  доставленных  в  палату  интенсивной  терапии  в  1990  году  не  позднее  60  минут  от  возникновения  болей  в  груди  с  диагнозом  "Возможный  инфаркт  миокарда"  было  обусловлено  трудностями  дифференциальной  диагностики  различных  форм  ИБС  в  тех  случаях,  когда  электрокардиографический  метод,  являющийся  до  настоящего  времени фактически единственным  диагностическим  приёмом  врача  кардиологической  бригады  скорой  помощи,  не  давал  достаточной  информации.  (В  отличие  от  условий  работы  поликлиник,  регистратуры  которых  располагают  банком  электрокардиологических  данных  врачи  кардиологических  бригад  в  большинстве  случаев  не  располагают  возможностями  для  сравнения  электрокардиограмм  с  зарегистрированными  ранее).Однако  информативность и вторичного электрокардиографического исследования не превышает 83 процентов.

 Таблица №2

 Диагностические расхождения кардиологической бригадыи палаты 
интенсивной терапии в группе больных доставленных в стационар
в 1991 г. в течении первого часа от появления болей 
в груди с диагнозом "Возможный инфаркт миокарда" 

В  таблице  №3  представлено  количество  больных  инфарктом  миокарда,  доставленных  в  стационар  в раз-  различные  сроки  от  начала  заболевания  в  1990 - 1991 гг.  Как  следует  из  таблицы  в  острейшую  стадию  доставлено  12  больных  (19,36%).  У  4  больных  этой  группы  (33,3%)  прямых  электрокардиологических  симптомов  инфаркта  миокарда  при  первичном  обследовании  не  было.  Из  них  у  двух  больных  было  зарегистрировано   смещение  сегмента  ST  вверх  от  изолинии  (2 мв)  в  отведениях  Dm  и  V₂²  (в  других  отведениях  изменений  не  было).

 Таблица  №3

 Количество  больных инфарктом миокарда 
обслуженных бригадой скорой помощи в 1990 - 1991 г.
в раз-личные сроки от начала развития инфаркта

  В  дальнейшем  у  обоих больных  диагностирован  соответственно  распространённый  задний  и  передне-боковой  инфаркт  миокарда  левого  желудочка.  У  2  больных,  имевших  на  электрокардиограмме  горизонтальную  депрессию  сегмента  ST  в  V₁  -  V₃,  в  дальнейшем  (в  стационаре)  диагностированы  соответственно  задне-диафрагмальный  субэндокардиальный и интрамуральный  боковой  инфаркт  миокарда.  Восемь  больных  имели  на  электрокардиограмме  не  менее  2^х  прямых  электрокардиологических  симптомов  инфаркта  миокарда,  причём  у  2^х  из  них  в  догоспитальный  период  диагностирован  задне-диафрагмальный  инфаркт  миокарда  с  распространением  на  правый  желудочек  (подъём  сегмента  ST  в  V₃R),  в  дальнейшем  подтверждённый  в  стационаре.  У  одного  больного  в стационаре  зарегистрирован  подъём  сегмент  ST  в  отведениях  V₂^П  и  V₃^П  (Больной  госпитализирован  с диагнозом  "Крупноочаговый  передне-септальный  инфаркт  миокарда).  Окончательный  диагноз:  распространённый  передне-боковой  инфаркт  миокарда.  Очевидно,  что  при  регистрации  ЭКГ  в  12^ти  общепринятых  отведениях  в  условиях  исключающих  динамическое  наблюдение  (и  затрудняющих  векторный анализ  в  фазу  реполяризации)  ранняя  диагностика  инфаркта  миокарда  существенно  затрудняется  особенностями  локализации  очага  некроза  в  высоких  боковых  и  задне-базальных  областях  левого  желудочка,  а  также  в  правом  желудочке.  Полученные  нами  данные  хорошо  коррелируют  с  результатами  многочисленных  исследований  (М. Я. Руда,  А. П. Зыско  1977 г.,  А. З. Чернов,  М. И. Кечкер  1979  г.,  И. К. Следзевская  1979  г.,  А. В. Сумороков,  А. Л. Михайлов  1975  г.,  В. Н. Орлов  1983  г., Goldberger  1975  г., Brest  A. N.  1976  г.  и др.).  Поэтому  с  1992  г.  по  1995  г.  регистрация  электрокардиограмм у  больных,  обследуемых  в течение  первых  60  минут  после  ангинозного  приступа  проводили  по  алгоритму:  12 + V₂^П + Dm (+  V₃R  при  инфарктах  миокарда  задней  локализации).  Результаты  исследования  сопоставляли  с  контрольной  группой . В которой  топическая диагностика    инфаркта  миокарда  той-же  локализации  у  больных,  обследованных  в  те-же  сроки проводилась по  алгоритму:  12  "общепринятых  отведений"  +  "дополнительные  отведения  по  показаниям".  Как  видно  из  таблицы  №4  Регистрация  ЭКГ  по  алгоритму:  12 + V₂^П + Dm  (V₃R  при  инфарктах  задней  локализации)  в  качестве  обязательных  имеет  преимущества  перед  регистрацией  ЭКГ  по  алгоритму:  12 + дополнительные  отведения  по  показаниям  (депрессия  ST  в  реципрокных  отведениях,  интенсивные  боли  в  груди  при  неинформативности  электрокардиограмм  в  12  отведениях и т д.),  позволяя  уменьшить  процент  гиподиагностики  инфаркта  миокарда  обусловленной  локализацией  очага  некроза  не  менее  чем  на  13%  в  группе  больных  обследуемых  в  течении  первого  часа  от  возникновения  болей  в  груди.

 Таблица №4

Гипо – и - гипердиагностика ОИМ при работе по алгоритмам 1 и 2

Электрокардиологическое  обследование  больных  в  острейшем  и  остром  периоде  может  быть  затруднено  перенесёнными  ранее  инфарктами  миокарда  и  блокадой  ножек  пучка  Гиса.  Так,  в  нашем  обследовании  гиподиагностика  повторного  инфаркта  миокарда  составила  2,06%  (двое  из 103  больных  инфарктом  миокарда),  однако  в  подгруппе  "повторный  инфаркт  миокарда"  (12  из  103  больных)  показатель  гиподиагностики  составил    16,7%.  Гипердиагностика  в  этой  подгруппе  составила  25%  (  на  6%  выше  среднеарифметических  значений  по  станции  скорой  помощи).(см.  Табл. №1).  Диагностика  повторного  инфаркта  миокарда  затруднена  отсутствием  возможности  сравнения  электрокардиограмм.

В  подгруппе  больных,  имеющих  на  электрокардиограмме  полную  блокаду  левой  ножки  пучка  Гиса  доставленных  в  стационар  с  диагнозом  "Острый  инфаркт  миокарда"  гипердиагностика  составила  25%  (В  палате  интенсивной  терапии  диагноз  инфаркта  миокарда  снят  у  2^х  больных  из 8^ми).  Гиподиагностика  в  этой  группе  составила  18,19%  (У  2^х  из  10^ти  больных  доставленных  в  стационар  с  диагнозом  "ИБС  БЛНПГ,  затянувшийся  приступ  стенокардии"  диагносцирован  острый  инфаркт  миокарда).  Полученные  нами  результаты  хорошо  коррелируют с  данными  других  исследований  (В. Н. Орлов  1983  г.,    И. К. Следзевская  1979  г.).

Таким  образом  электрокардиографическая  диагностика  острого  (и  "острейшего")  инфаркта  миокарда  в  догоспитальный  период  нередко  затруднена  особенностями  локализации  очага  некроза,  перенесёнными  ранее  некрозами  миокарда  и  блокадой  ножек  пучка  Гиса.  (см. Табл.№№ 4, 5, 6).  В  этих  случаях  состояние  может  быть  правильно  оценено  только  с  учётом  общей  картины  заболевания.  На  качество  диагностики  может  позитивно  влиять  регистрация  ЭКГ  по  алгоритму:  12 + V₂^П + Dm + (V₃R  при  задних   и. м.)  и  организация  банка  ЭКГ-данных  на  ССНМП.

Таблица  №5

Диагностические  расхождения 2^ой кардиологической бригады
ССНМП и палатой интенсивной терапии в острейшую стадию
заболевания в группе "повторный инфаркт миокарда"  (за 1990 - 1991 гг).

Таблица № 6

 Диагностические  расхождения 2^ой кардиологической бригады 
ССНМП и палатой интенсивной терапии по и. м. в острейшую  стадию 
заболевания в группе больных имеющих на электрокардиограмме  БЛНПГ

Однако  и при  такой  организации  диагностической  работы  процент  диагностических  расхождений  кардиологических  бригад  и  стационара  в  группе  лиц  обследованных  в  течении  первого  часа  от  начала  ангинозного  приступа  вряд ли  может  быть  ниже  35%.  При  использовании  электрокардиографии  в  качестве  единственного  специфического  диагностического  приёма  гиподиагностика  острого  инфаркта  миокарда  неизбежна,  а  гипердиагностика  оправдана,  особенно  у  больных  имеющих  указания  на  перенесённые  инфаркты  миокарда  в  анамнезе  или  полную  блокаду  ЛНПГ  на  электрокардиограмме.

Наряду  с  электрокардиографическим  методом  обследования  необходимо  использовать  другие  дополнительные  приёмы,  способствующие  диагностике  инфаркта  миокарда  в  острейшем  и  остром  периодах  заболевания.