|
НЕКОТОРЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ
СЛУЖБЫ ССНМП
Северо-Осетинская
государственная медицинская академия, Управление охраны
здоровья и социальной защиты населения , Станция скорой
и неотложной медицинской помощи ,г.Владикавказ.
Работа кардиологических бригад в городах
с населением 350 000 человек и радиусом обслуживания более
35 км. имеет ряд особенностей . В отличии от крупных городов
, в дежурных стационарах условия для экстренной коронарографии,
интракоронарной тромболитической терапии и бужирования
коронарных артерий, а также зондирования полостей сердца
, с последующей эндокардиальной стимуляцией , электрофизиологическим
обследованием или применением прямых методов исследования
гемодинамики и вспомогательного кровообращения как правило
отсуствуют. Доступными , уже в догоспитальный период,
приёмами остаются : системная тромболитическая терапия,
электроимпульсное лечение аритмии, чрезпищеводная стимуляция
предсердий и желудочков, применение неинвазивных методов
диагностики и коррекции гемодинамических расстройств ,
наряду с медикаментозным воздействием. Их эффективность
прямо зависит от времени , прошедшего от появления первых
симптомов заболевания , до начала мероприятий . В этих
условиях одной из важнейших предпосылок к повышению эффективности
лечебно-диагностичекой деятельности выездных бригад является
максимально возможное приближение квалифицированной и
специализированной помощи к населению района обслуживания.
Во второй половине 1998 года на ССНМП г.Владикавказ разработана
, испытана и внедрена автоматизированная система “ Ланцет”
, предназначенная для оперативного управления работой
выездных бригад . От других автоматизированных систем
она отличается рядом конструктивных особенностей , обеспечивающих
её беспрецедентную низкозатратность , максимальной адаптацией
к реальным городским условиям( оригинальная активная карта
-план Владикавказа и прилегающих районов), отсутствием
алгоритма автоматизированного определения категории срочности
поступающих вызовов. От него мы решили отказаться в пользу
творческого потенциала человеческого фактора и функционирования
телефона непрерывной связи обратившихся на “03” по поводу
угрожающих жизни состояний со старшим врачом ССНМП, позволяющим
в ряде случаев организовать эффективную доврачебную реанимацию
, избежать формальных подходов к ответственным решениям
в случае острого дефицита информационных единиц и обеспечить
функционирование кардиологической и других служб ССНМП
в строгом соответствии со стандартами НИИ скорой помощи
им. И.И.Джанелидзе.
Очевидно, что реализация основных принципов
новой системы управления работой выездных бригад может
позитивно влиять на основные показатели (профильность
и оперативность), создающие предпосылки для более эффективного
лечения больных в догоспитальный период, которые в полной
мере могут быть использованы за счет адаптации применяемых
и внедрения перспективных лечебно-диагностических приёмов,
способных улучшить ближайший и отдаленный прогноз в новых
условиях функционирования.
Объектом исследования были материалы
архива ССНМП (карты вызовов, суточные графики дежурств,
компьютерная база данных блока график за 1997,1998,1999г.),
материалы архива 1-го кардиологического отделения РКБ
(истории болезни) за тот же период. Для оценки эффективности
лечебно –диагностической значимости каждого из применяемых
приёмов использовались результаты апробаций и клинических
испытаний. Применялись методы корреляционных вычислений.
До внедрения автоматизированной системы
“Ланцет”, случаи электрокардиографически зарегистрированной
фибрилляции желудочков были единичными , поэтому дифференцированная
реанимация редко начиналась раньше десятой минуты. По
сравнению с указанным периодом в настоящее время кардиобригады
стали в 2,5 раза чаще (38 в 1997г. до 95 в 1999г.) регистрировать
опасные для жизни нарушения ритма и проводимости ( синоаурикулярные
и атриовентрикулярные блокады высокой степени, фибрилляции
желудочков), а дифференцированное лечение, начатое в первые
9 минут , позволило в 4 раза увеличить количество успешно
реанимированных больных (соответственно 12 и 48 в 1998
и 1999гг.). Особую роль играет функционирование телефона
“непрерывной связи” для обратившихся на “03” по поводу
состояний, угрожающих жизни, со старшим врачом ССНМП,
позволяющего в условиях города Владикавказа организовать
эффективную доврачебную реанимацию в 10% всех случаев
внезапной остановки кровообращения и более широко использовать
электроимпульсную терапию и чреспищеводную стимуляцию
в новых условиях. По данным кардиобригад г.Владикавказа,
совпадающим с результатами других исследований [1], у больных с синдромом низкого сердечного выброса наиболее
эффективна методика постепенного увеличения разрядов на
25-30 Дж, начиная с 220 Дж, в сочетании с медикаментозной
коррекцией, направленной на устранение гипокалиемии и
улучшение функционального состояния миокарда. По нашим
данным оптимальным является сочетанное применение методик.
Так, в 1999г. в 5 случаях мелковолновой фибрилляции желудочков
и асистолии, резистентных к внутривенному (и внутрисердечному)
введению 1-2 мл. 0,1 % адреналина (Epinephrine), атропина(Atropine Sulfate) и многократной дефибрилляции с закрытым
массажем сердца и ИВЛ ,эффективной оказалась сверхчастая
чрезпищеводная стимуляция левого предсердия и желудочков
(1200имп./мин, 8мА, 30В) длительностью от 3 до10 секунд.(рис.2).
В 3 раза ( с 22в 1997г.
до 64 в 1999г.) увеличилось и число зарегистрированных
преходящих блокад ЛНПГ у больных с гипертензивными кризами
и развившейся острой левожелудочковой недостаточностью,
успешно устранённых медленной инфузией пентомина(Международное
название Azamethonium) или эуфиллина (Международное название Aminophylinum) и/или механической аспирацией бронхолегочного
секрета (рис.3).
По
данным кардиобригад ССНМП г.Владикавказа степень безопасности
и эффективности лечения быстрых суправентрикулярных пароксизмальных
тахикардией (СПТ) определялась временем его начала, мониторингом
ЭКГ и избранным способом его коррекции. При медикаментозном
лечении, урежение темпа тахикардии на 0,04с., по-видимому
является достаточным основанием для прекращения инфузии,
т.к. в течении 12-20 секунд после такого замедления ,
у 96% больных восстанавливается синусовый ритм (рис.4),
а продолжение инфузии приводило к осложнениям ( в 8,5%
случаев).
Все 100% случаев неавтоматических
СПТ не купированных медикаментами, а также нарушения синоатриальной
проводимости, связанные с введением антиаритмических препаратов,
были успешно устранены ЧПЭКС левого предсердия (рис.5а,
5б).
Быстрый , надежный и удобный доступ
к венозному руслу один из важнейших этапов оказания реанимационного
пособия. По нашему мнению, бедренный доступ - метод выбора
в догоспитальный период, так как проводящий венепункцию
не мешает коллегам, одновременно выполняющим ИВЛ, непрямой
массаж сердца, электрокардиографическое исследование,
ЧПЭКС, ЭИТ и т.д. Кроме того сохраняется возможность трансвенозного
зондирования с последующей временной эндокардиальной стимуляцией,
низкая вероятность тромбоза, отсутствует риск пневмоторакса
, а частота бактериальных осложнений не выше чем при пункции
других центральных вен [9]. По нашим данным частота успешно проведенных манипуляций приближается
к 100%. Широкое применение одновременной ( в две вены)
капельной инфузии допмина и морфина по оригинальной методике
( скорость введения каждого препарата определяется по
изменению ЧСС и уровню артериального давления) наряду
с наркозом закисью азота и электростимуляцией нижних конечностей
в режиме “ бегущей волны” в комплексном лечении кардиогенного
шока обеспечили достоверное снижение смертности больных
острым осложнённым инфарктом миокарда в догоспитальный
период.
Вопрос о целесообразности внедрения
в рутинную практику выездных бригад низкозатратных, нетрудоёмких,
быстровыполнимых и информативных методов лабораторной
экспресс диагностики инфаркта миокарда для нас больше
не является диску табельным . К таким методам относятся
пробирочный способ определения плотности цельной крови
[4].) и определения прироста концентрации миоглобина посредством
реакции пассивной гемагглютинации с диагностикумом к нему[3].(
Они отличаются высокой чувствительностью и специфичностью
в острейшем периоде развивающегося инфаркта миокарда ,
в том числе интрамурального , а также при ОИМ на фоне
“ первично - искаженной электрокардиографической кривой”
( например при повреждении передне - септальной локализации
с предшествующей блокадой левой ножки пучка Гиса [3]).
Немаловажно, что время определения составляет соответственно
1 и 15 минут и компенсируется абсолютным отсутствием повторной
обращаемости к обследованным больным в ближайшие 24 часа.
Применение обеих методик в условиях
острого дефицита времени и информации наряду с другими
сведениями (электрокардиографическое исследование, вычисление
вегетативного показателя ритма) способствует назначению
патогенетически обоснованного лечения больных острым инфарктом
миокарда.
С целью идентификации больных к тромболитической
терапии, лечению антикоагулянтами и коррекции опиоидной
анальгезии нами предложен алгоритм [2]:
( Kт=A*B*C; Kг=A*(C+B);
Kн+а = C, где Kт -коэффициент ТЛТ
в догоспитальный период, А- плотность крови 1,083 г/см³ и более, В - концентрация миоглобина в моче не более
160 нг/л, С - вегетативный показатель ритма менее 800
/ стресс-норма /, Кг - коэффициент терапии
гепарином, Кн+а -
состояние , допускающее введение атропина с опиоидными
препаратами.
В исследование включено 160 больных
О.И.М. - 112 мужчин и 48 женщин , разделенные на две равные
группы по возрасту , полу, данным анализа о времени начала
О.И.М., локализации очага некроза и степени подъёма сегмента
ST в информативном отведении . Всем больным проводили
первичное и повторное ЭКГ - исследование, определение
плотности крови и содержание миоглобина в моче, вычисляли
Вегетативный показатель ритма. В первой группе ТЛТ назначали
в соответствии с предлагаемым алгоритмом. Во второй в
строгом соответствии с данными анамнеза о времени возникновения
ангинозных болей. Реперфузию оценивали по косвенному признаку
- приближение сегмента ST к изолинии через 10 минут и
2 часа. В первой группе ТЛТ была назначена 40 больным
(50%) и оказалась эффективной в 36 случаях (90%). Во второй
ТЛТ была назначена 48 больным (60%) и оказалась эффективной
в 28 (58,3%). В первой группе осложнений от лечения не
зарегистрировано , тогда как во второй в 4-х случаях после
ТЛТ зарегистрировано: обратимая остановка дыхания, трудно
управляемая гипотония, брадикардия и желудочно-кишечное
кровотечение. Таким образом, работа по алгоритму способствует
повышению безопасности и эффективности лечения (рис 6,
рис.7).
По данным кардиобригад ССНМП наиболее
эффективна и безопасна следующая методика ТЛТ: преднизолон
(Prednisolone) 60мг, нитроглицерин (Nitroglycerin) 1т, целиаза (Streptokindse) 500тыс.ед. за 5 минут, аспизол (Acetylsalicylicacid) 250 мг., симптоматическая терапия
реперфузионного синдрома [2].
Удельный вес кризовых гипертензивных
состояний в структуре обращаемости населения по “03” превышает
9,3%.. Идентификация гипертензивного препарата выбора
и контроль за его применением, во многом определяется
гемодинамическим вариантом клинического течения гипертензивного
криза. Для дифференцированного лечения гипертензивных
кризов и прогноза эффективности лечения в догоспитальный
период, нами предложен алгоритм [5]: [ 1). Кл, Кп, Кл/Кп
( показатели Шишмарева Ю.Н. и соавт.[8]);2).УО= Кл * Ррs * 60 / Рср ± n, где УО - ударный объём,
Рcр - давление пульсовое, Pcp - давление
среднее, n=[(Kл/Kп-3)*2] ±m, n- поправка, m-переменная,
зависящая от положения электрической оси [2]; 3) МОК=УО*ЧСС,
где МОК- минутный объём крови, ЧСС - частота сердечных
сокращений в 1 минуту; 4) МОКg=0,8 * ЧСС* вес тела в кг.,
где МОКg-минутный объём крови (должный ); 5) ОПСС=Pcp*132*60/МОК
где ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов;
6) S R+S-(суммарная амплитуда зубцов RиS ЭКГ во
фронтальной и горизонтальной плоскостях). Хотя за точность
абсолютных значений расчетных показателей гемодинамики
нельзя поручиться, в динамике они достаточно отчетливо
передают существующие тенденции и способствуют идентификации
препарата выбора в соответствии с рабочей классификацией
гипертонических кризов ( по В.П. Голикову, 1986г.). Об
эффективности лечения судили по ликвидации депрессии суммарной
амплитуды зубцов RS ЭКГ [5]. Время определения всех показателей
не превышает 3-5 минут(использовали микрокалькуляторы).
Повторное определение проводили на пике предполагаемого
действия фармакологического агента. По данным специализированных
бригад ССНМП г. Владикавказа, работа по предполагаемому
алгоритму способствует повышению эффективности лечения,
позволяет контролировать избранную лечебно-диагностическую
тактику и выделить “ группу риска” ( лица , нуждающиеся
в немедленной госпитализации). Ликвидацию депрессии суммарной
амплитуды наблюдали в 98 случаях из 120, осложнений гипертонической
болезни в виде острой коронарной недостаточности или ОНМК
за весь период (7-14 дней) не зарегистрировано, тогда
как у 22 больных несмотря на выраженное снижение АД и
некоторое улучшение клинических данных, прирост суммарной
амплитуды зубцов R+S отсутствовал. Тенденция к улучшению
гемодинамических параметров была незначительной и недостоверной
. В дальнейшем у этих больных длительное время 3-7 дней
сохранились клинические симптомы острого состояния , что
привело к повторной обращаемости за медицинской помощью
и дополнительному интенсивному лечению. В 4-х случаях
такое затяжное течение привело к опасным осложнениям в
виде расстройств мозгового кровообращения.
Таким образом, внедрение автоматизированной
системы “Ланцет” позитивно влияет на приближение специализированной
и квалифицированной медицинской помощи к населению и открывает
дополнительные возможности для повышения эффективности
лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы,
которые в значительной мере могут быть реализованы за
счет более широкого, рационального и раннего начала оригинальных
и перспективных приёмов и воздействий в новых условиях
функционирования.
Литература:
1). Денеков И.Н., Улумбеков Э.Г./ под
редак. “2000 болезней. Справочник практикующего врача.”
- М., : ГЭОТАР Медицина,1998., сс. 592-594,960.
2). Розенштейн Ю.Б., Биченов Р.Г., Чернуцкий
В.Н. “Алгоритм выбора оптимального варианта коррекции
некоторых состояний в условиях острого дефицита информации”.-
Сборник научных трудов СОГМА, часть 7, VARIA, 1999., сс.42-46.
3). Розенштейн Ю.Б, Павленко В.С. ,
Берзак А.И. и др. “ Возможности ранней диагностики инфаркта
миокарда на догоспитальном этапе”. В кн. Лечебное использование
курортных факторов Северной Осетии, г.Краснодар, 1989.
4). Розенштейн Ю.Б., Павленко В.С.,
Золоев Г.К. и др. “Простой и информативный метод диагностики
инфаркта миокарда, основанный на определении плотности
крови”., Клиническая медицина,1989, №7, сс.137-139
5). Розенштейн Ю.Б., Темиров А.П., Чернуцкий
В.Н. “Значение регистрации изменений главного вектора
ЭКГ для прогноза эффективности лечения гипертензивных
кризов”. Южно-Российский медицинский журнал, №1-2, 2000,
сс.20-22.
1.
Туаев
А.В., Агафонов В.А., Зайцев О.Г. и др. “Опыт применения
ЧПЭКС при нарушениях сердечного ритма в условиях работы
кардиобригад скорой помощи и поликлиники”., Пермь, 1985.
1.
Чернуцкий
В.Н., Насонкин В.А. , Карт А.М. и др. “ О потребности
компьютерного обеспечения оперативного управления бригадами
ССНМП”. Сборник научных работ СОГМА, Владикавказ, 1999,
часть 7, VARIA, сс.52-54
2.
Шишмарёв В.И. , Локтев А.С., Силин А.В. и др. “
Метод количественной оценки сократительной функции миокарда”.
Военно-медицинский журнал, №11, 1982, сс.26-29.
|
